JANUMET

Principio Activo: Metformina,Sitagliptina,
Acción Terapéutica: Hipoglucemiantes orales e inyectables

Fosfato de sitagliptina/clorhidrato de metformina, MSD.

JANUMET 50/500 MG Tabletas Caja por 28 y 56 Tabletas más inserto. Registro INVIMA 2007M-0007513. JANUMET 50/850 MG Tabletas Caja por 28 y 56 Tabletas más inserto. Registro INVIMA 2009M- 0009185. JANUMET 50/1000 MG Tabletas Caja por 28 y 56 Tabletas más inserto. Registro INVIMA 2007M-0007530.

JANUMET está indicado como complemento de la dieta y el ejercicio para mejorar el control glicémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no están controlados adecuadamente y que siguen tratamiento con metformina o sitagliptina sola, o en pacientes que ya están siendo tratados con una combinación de sitagliptina y metformina. JANUMET está indicado como parte de una de una terapia de triple combinación con una sulfonilúrea (ej. Terapia de triple combinación) como un complemento de la dieta y el ejercicio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 inadecuadamente controlados con cualquiera de las dos o de los tres agentes siguientes: metformina, sitagliptina o una sulfonilúrea. JANUMET está indicado como parte de una terapia de triple combinación con agonistas PPARc(p.ej. tiazolidindionas) como complemento a la dieta y el ejercicio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 inadecuadamente controlado con dos de los tres agentes: metformina, sitagliptina o un agonista PPARcJANUMET esta indicado en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 como complemento de la dieta y el ejercicio para mejorar el control glicémico en combinación con insulina.

General: La dosificación de la terapia antihiperglucémica con JANUMET se debe individualizar sobre la base del régimen actual del paciente, eficacia y tolerabilidad mientras no exceda la dosis diaria máxima recomendada de 100 mg de sitagliptina En general, JANUMET se debe administrar dos veces al día con las comidas, con un aumento gradual de la dosis, para reducir los efectos colaterales gastrointestinales (GI) debido a la metformina. Recomendaciones para la Dosificación: La dosis inicial de JANUMET se debe basar en el régimen actual del paciente. JANUMET se debe administrar dos veces al día con las comidas. Las siguientes dosis están disponibles: 50 mg de sitagliptina/500 mg de clorhidrato de metformina. 50 mg de sitagliptina/850 mg de clorhidrato de metformina. 50 mg de sitagliptina/1000 mg de clorhidrato de metformina. Pacientes controlados inadecuadamente que siguen monoterapia con metformina: En el caso de los pacientes controlados inadecuadamente que reciben terapia sólo con metformina, la dosis usual de inicio de JANUMET debe ser igual a una dosis diaria total de 100 mg (50 mg dos veces al día) de sitagliptina más la dosis de metformina que ya se está tomando. Pacientes controlados inadecuadamente que siguen monoterapia con sitagliptina: En el caso de pacientes inadecuadamente controlados que siguen terapia con sitagliptina sola, la dosis inicial usual de JANUMET es de 50 mg de sitagliptina/500 mg de clorhidrato de metformina dos veces al día. La dosis se puede ajustar hasta en 50 mg de sitagliptina/1000 mg de clorhidrato de metformina dos veces al día. Los pacientes que siguen monoterapia con sitagliptina en dosis ajustada debido a insuficiencia renal no se deben cambiar a JANUMET (ver Contraindicaciones). Pacientes que se cambian de sitagliptina coadministrada con metformina: En el caso de pacientes que se cambian de sitagliptina coadministrada con metformina, se puede iniciar la dosis con JANUMET en la dosis de sitagliptina y metformina que ya se está tomando. Pacientes inadecuadamente controlados en terapia de coadministración dual con cualquiera de los tres siguientes agentes antihiperglucémicos: sitagliptina, metformina, o una sulfonilúrea: La dosis usual de partida de JANUMET debe proveer sitagliptina dosificada como 50 mg dos veces al dia (100mg diarios totales). Para determinar la dosis de partida del componente metformina, tanto el control del nivel glucémico del paciente como la dosis actual (si existe) de metformina deben ser considerados. Se deben considerar aumentos de dosificación gradual para reducir los efectos adversos gastrointestinales (GI) asociados con metformina. Los pacientes en tratamiento o iniciados con una sulfonilúrea pueden requerir dosis de sulfonilúrea más bajos para reducir el riesgo de hipoglucemia inducida por sulfonilúrea (Ver Precauciones). En pacientes inadecuadamente controlados en terapia de combinación dual con uno de dos de los tres siguientes agentes antihipirglucémicos: sitagliptina, metformina o un agonista PPAR_Ó (p.ej. tiazolidindionas): La dosis usual de inicio de JANUMET debe proveer sitagliptina dosificada como 50mg dos veces al dia (100mg dosis diaria total). Para la determinación de la dosis de partida de metformina, el control del nivel glucémico del paciente y la dosis actual (si existe) de metformina debería ser considerada. Se debe considerar la escalación gradual en la dosis para reducir los efectos adversos gastrointestinales (GI) asociados con metformina. En pacientes inadecuadamente controlados en terapia de combinación dual con uno de dos de los tres siguientes agentes antihipirglucémicos: sitagliptina, metformina o insulina: La dosis usual de inicio de JANUMET debe proveer sitagliptina dosificada como 50mg dos veces al dia (100mg dosis diaria total). Para la determinación de la dosis de partida de metformina, el control del nivel glucémico del paciente y la dosis actual (si existe) de metformina debería ser considerada. Se debe considerar la escalación gradual en la dosis para reducir los efectos adversos gastrointestinales (GI) asociados con metformina. Los pacientes actualmente en terapia con Insulina o iniciando terapia con Insulina pueden requerir dosis más bajas de Insulina para reducir el riesgo de hipoglicemia (Ver Precauciones). No se han realizado estudios que analicen de manera específica la seguridad y eficacia de JANUMET en pacientes tratados previamente con otros agentes hipoglicemiantes orales y que se han cambiado a JANUMET. Cualquier modificación en la terapia de la diabetes tipo 2 debe realizarse con cuidado y monitorearse adecuadamente, puesto que pueden ocurrir variaciones en el control glucémico.

JANUMET (fosfato de sitagliptina/clorhidrato de metformina) está contraindicado en pacientes con: Enfermedad renal o disfunción renal, por ejemplo, según sugieren los niveles de creatinina sérica ?1.5 mg/dL [hombres], ?1.4 mg/dL [mujeres], o depuración de creatinina anormal, que también pueden originarse como consecuencia de condiciones tales como colapso (shock) cardiovascular, infarto de miocardio agudo y septicemia. Hipersensibilidad conocida al fosfato de sitagliptina, clorhidrato de metformina o a cualquier otro componente de JANUMET. (Ver Precauciones, Sitagliptina fosfato, Reacciones de hipersensibilidad y Reacciones adversas, Experiencia Post-mercadeo). Acidosis metabólica aguda o crónica, incluso la cetoacidosis diabética, con coma o sin éste. JANUMET debe descontinuarse temporalmente en pacientes que están siendo sometidos a estudios radiológicos que implican la administración intravascular de materiales de contraste iodados, puesto que el uso de dichos productos puede ocasionar una alteración aguda de la función renal (ver PRECAUCIONES; Clorhidrato de metformina).

En ensayos clínicos controlados con placebo, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 la combinación de sitagliptina y metformina fue generalmente bien tolerada. La incidencia general de los efectos colaterales informados en pacientes que estaban recibiendo la combinación de sitagliptina y metformina fue similar a la informada con pacientes que estaban recibiendo la combinación de placebo y metformina. Terapia combinada con Sitagliptina y Metformina: Terapia Inicial: En un estudio factorial de 24 semanas controlado con placebo de una terapia inicial con sitagliptina 50mg dos veces al día en combinación con metformina 500 o 1000 mg dos veces al dia, las reacciones adversas relacionadas con el medicamento reportadas en ?1% de pacientes recibiendo terapia combinada (y mayor en pacientes recibiendo placebo) son mostradas en la Tabla1.



Adición de la terapia combinada a la Metformina:En un estudio controlado con placebo de 24 semanas, 464 pacientes que recibían metformina fueron tratados con 100 mg de sitagliptina al día, y 237 pacientes recibieron placebo con metformina. El único evento adverso relacionado con el fármaco que se informó que había ocurrido con una incidencia de ?1% y mayor que placebo en pacientes que recibían sitagliptina y metformina fue náusea (100 mg de sitagliptina y metformina, 1.1%; placebo y metformina, 0.4%) Hipoglicemia y Experiencias adversas gastrointestinales: En estudios controlados con placebo en terapia combinada con sitagliptina y metformina, la incidencia de la hipoglicemia (sin tener encuenta la evaluación de causalidad realizada por el investigador) reportada en pacientes tratados con la combinación de sitagliptina y metformina fue similar a la reportada por pacientes tratados con metformina y placebo. Las incidencias de eventos adversos gastrointestinales preespecificados en pacientes tratados con la combinación de sitagliptina y metformina fue similar a aquellas reportadas para pacientes tratados con metformina sola. Ver tabla 2.


En todos los estudios, las experiencias adversas de hipoglicemia fueron basadas en todos los reportes de hipoglicemia sintomática; una medida concurrente de glucosa no fue requerida. Sitagliptina en combinación con Metformina y una Sulfonilúrea:En un estudio controlado con placebo por 24 semanas de sitagliptina 100mg una vez al dia adicionada a un tratamiento en curso de glimepirida ?4mg diariamente y metformina ? 1500mg diarios, las reacciones adversas relacionadas con el medicamento reportadas en ?1% de pacientes tratados con sitagliptina (N=116) y más comunmente que en pacientes tratados con placebo (N=113) fueron hipoglicemia (sitagliptina, 13.8%; placebo, 0.9%) y constipación (1.7%, 0.0%). Sitagliptina en combinación con Metformina y un agonista PPARc: En un estudio controlado con placebo de sitagliptina 100mg diarios adicionado a un tratamiento de combinación que está puesto en marcha con metformina y rosiglitazona, las reacciones adversas relacionadas con el medicamento reportadas a través del primer intervalo en la semana 18 en ?1% de los pacientes tratados con sitagliptina(N=170) y más comúnmente que en pacientes tratados con placebo (N=92) fueron: dolor de cabeza (sitagliptina, 2.4%, placebo, 0.0%), diarrea(1.8%, 1.1%), náusea (1.2%, 1.1%) hipoglicemia (1.2%, 0.0%) y vómito (1.2%, 0.0%). A lo largo de la semana 54, las reacciones adversas reportadas en ? 1% de pacientes tratados con sitagliptina y más comúnmente que en pacientes tratados con placebo fueron: dolor de cabeza (2.4%, 0.0%), hipoglicemia (2.4%, 0.0%), infección del tracto respiratorio superior (1.8%, 0.0%), náusea (1.2%, 1.1%), tos (1.2, 0.0%) infección fúngica en la piel (1.2%, 0.0%), edema periférico (1.2%, 0.0%), y vómito (1.2%, 0.0%). No se observaron cambios clínicamente significativos en signos vitales ni en ECG (incluyendo en el intervalo QTc) con la combinación de sitagliptina y metformina. Sitagliptina en Combinación con Metformina e Insulina: En un estudio controlado con placebo de 24 semanas de sitagliptina 100 mg adicionada al tratamiento con metformina ?1500 mg diarios e Insulina, la única reacción adversa relacionada con el medicamento reportada en ?1% de los pacientes tratados con sitagliptina (N=229) y mas comúnmente que en los pacientes tratados con placebo (N=233) fue hipoglicemia (sitagliptina, 10.9%; placebo, 5.2%). Pancreatitis: En un análisis de un pool de 19 estudios clínicos doble ciego que incluyó datos de 10,246 pacientes randomizados para recibir sitagliptina 100 mg/dia (N=5429) o el correspondiente control (activo o placebo) (N=4817), la incidencia de pancreatitis aguda fue 0.1 por cada 100 pacientes-años en cada grupo (4 pacientes con un evento en 4708 pacientes-años para sitagliptina y 4 pacientes con un evento en 3942 pacientes-años para control). (Ver Precauciones, Pancreatitis). Reacciones Adversas establecidas conSitagliptina: No hubo reacciones adversas relacionadas con el medicamento reportadas que hayan ocurrido con una incidencia de ?1% en pacientes que hayan recibido sitagliptina. Reacciones Adversas establecidas con Metformina: Gastrointestinales: flatulencia, anorexia, distensión abdominal, naúseas, diarrea, y vómitos. Sabor metálico. Puede interferir con la absorción de Vitamina B12. Experiencias Post-mercadeo: Experiencias adversas adicionales han sido indentificadas durante el uso post- mercadeo de JANUMET o sitagliptina, uno de los componentes de JANUMET. Esas reacciones han sido reportadas cuando JANUMET O SITAGLIPTINA han sido usados solos o en combinación con otros agentes antihiperglicemiantes. Debido a que esas reacciones son reportadas voluntariamente a partir de una población de tamaño desconocido, generalmente no es posible estimar con precisión su frecuencia o establecer una relación causal de exposición al medicamento. Reacciones de hipersensibilidad incluyen anafilaxia, angioedema, rash, urticaria, vasculitis cutánea y condiciones exfoliativas de piel incluyendo síndrome de Stevens-Johnson (ver Contraindicaciones y Precauciones, Sitagliptina fosfato: Reacciones de Hipersensibilidad), pancreatitis aguda, incluyendo pancreatitis fatal y no fatal necrotizante y hemorrágica, empeoramiento de la función renal, incluyendo falla renal aguda (algunas veces requiere diálisis), infección del tracto respiratorio alto, nasofaringitis, constipación, vómito y dolor de cabeza. Hallazgos de pruebas de laboratorio: Fosfato de sitagliptina: La incidencia de experiencias adversas de laboratorio fue similar en pacientes tratados con sitagliptina y metformina comparado con pacientes tratados con placebo y metformina. En estudios clínicos se observó un pequeño aumento en el recuento de leucocitos (aproximadamente 200 células/microL de diferencia en leucocitos vs. placebo; leucocitos de la media basal aproximadamente 6600 células/microL) debido a un pequeño aumento de los neutrófilos. Esta observación fue hecha en la mayoría pero no en todos los casos. Estos cambios en los parámetros de laboratorio no se consideran clínicamente relevantes. Clorhidrato de metformina: En ensayos clínicos controlados de metformina de 29 semanas de duración, se observó una disminución a niveles subnormales de los niveles de Vitamina B₁₂en suero previamente normales, sin manifestaciones clínicas, en aproximadamente 7% de pacientes. Sin embargo, dicha disminución, debida posiblemente a la interferencia con la absorción de B₁₂del complejo factor intrínseco-B₁₂, está asociada muy raramente con anemia y parece que es rápidamente reversible con la discontinuación de metformina o con un complemento de Vitamina B₁₂(ver Precauciones, Clorhidrato de metformina).

JANUMET no debe administrarse en pacientes con diabetes tipo 1 o para el tratamiento de cetoacidosis diabética. Pancreatitis: En experiencia posmercadeo ha habido reportes de pancreatitis aguda en pacientes tomando sitagliptina, incluyendo pancreatitis fatal y no fatal hemorragica o necrotizante (ver Efectos colaterales, Experiencia Posmercadeo). Debido a que esas reacciones son reportadas vountariamente a partir de una población de tamaño desconocido, generalmente no es posible estimar con precisión su frecuencia o establecer una relación causal de exposición al medicamento. Los pacientes deben ser informados de los síntomas característicos de la pancreatitis aguda: dolor abdominal severo y persistente. Luego de la descontinuación del tratamiento con Sitagliptina se observó que la pancreatitis se resolvió. Si se sospecha Pancreatitis JANUMET y otros medicamentos potencialmente sospechosos deben ser descontinuados. Monitoreo de la función renal:Se sabe que la metformina y la sitagliptina se excretan sustancialmente por el riñón. El riesgo de acumulación de metformina y acidosis láctica aumenta con el grado de la insuficiencia renal. Por lo tanto, los pacientes con niveles de creatinina sérica por encima del límite superior normal para su edad no deben recibir JANUMET. En pacientes de edad avanzada, la dosis de JANUMET debe ajustarse cuidadosamente para establecer la dosis mínima para el efecto glucémico deseado, ya que el envejecimiento puede estar asociado con la disminución de la función renal. En los pacientes de edad avanzada, particularmente en aquellos ?80 años, la función renal debe monitorearse de manera regular. Antes del inicio de la terapia con JANUMET, y en adelante al menos cada año, se debe evaluar la función renal y verificar que sea normal. En pacientes en los que se anticipa el desarrollo de disfunción renal se debe evaluar la función renal con mayor frecuencia, y se debe descontinuar la administración JANUMET si hay evidencia de insuficiencia renal. Hipoglucemia en combinación con Sulfonilúrea o con Insulina: Como típicamente ocurre con otros agentes antihiperglucemiantes, cuando sitagliptina fue usada en combinación con metformina y una sulfonilurea o insulina, medicamentos que se conoce que causan hipoglicemia, la incidencia de hipoglicemia inducida por la sulfonilúrea o por la insulina fue incrementada por encima del placebo en combinación con metformina y una sulfonilúrea o insulina. (ver Efectos adversos). Sin embargo, para reducir el riesgo de hipoglicemia inducido por la sulfonilúrea o insulina, una dosis más baja de sulfonilúrea o insulina puede ser considerada (ver Dosis y administracion). Fosfato de sitagliptina: Hipoglicemia en combinación con una sulfonilúrea o con Insulina:En ensayos clínicos de sitagliptina como monoterapia y sitagliptina como parte de la terapia combinada con agentes no conocidos que causen hipoglicemia (p. ej. metformina o un agonista PPARc (tiazolidinediona), las tasas de hipoglicemia reportadas con sitagliptina fueron similares a las tasas en pacientes que estaban tomando placebo. Como típicamente ocurre con otros agentes antihiperglicemientes, cuando la sitagliptina fue administrada en combinación con una sulfonilúrea o con insulina, medicamentos conocidos que causan hipoglicemia, la incidencia de hipoglicemia inducida por la sulfonilúrea o insulina fue incrementada por encima del placebo (ver Efectos adversos). Sin embargo, para reducir el riesgo de hipoglicemia inducida por la sulfonilúrea o insulina, una dosis más baja de sulfonilúrea o insulina puede ser considerada (ver Dosis y administracion). Reacciones de Hipersensibilidad:Existen reportes post mercadeo de reacciones de hipersensibilidad serias en pacientes tratados con sitagliptina, uno de los componentes de JANUMET. Estas reacciones incluyen anafilaxis, angioedema y condiciones de piel exfoliativas incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson. Debido a que las reacciones son reportadas voluntariamente en una población de un tamaño incierto, es generalmente imposible estimar certeramente su frecuencia o establecer una relación de causalidad con la exposición al medicamento. El inicio de estas reacciones ocurrieron dentro de los 3 primeros meses después del inicio del tratamiento con sitagliptina, y algunos reportes ocurrieron después de la primera dosis. Si una reacción de hipersensibilidad es sospechosa, discontinúe JANUMET, evalúe otras causas potenciales para el evento, y establezca un tratamiento alternativo para la diabetes. (Ver Contraindicaciones y efectos adversos, Experiencia post-mercadeo). Clorhidrato de Metformina: Acidosis láctica:La acidosis láctica es una complicación metabólica rara pero seria, la cual puede ocurrir debido a la acumulación de metformina durante el tratamiento con JANUMET (fosfato de sitagliptina/clorhidrato de metformina); cuando ocurre, es fatal en aproximadamente el 50% de los casos. La acidosis láctica también puede ocurrir en asociación con varias condiciones fisiopatológicas, tales como diabetes mellitus, y siempre que haya hipoperfusión e hipoxemia tisulares significativas. La acidosis láctica se caracteriza por niveles elevados de lactato en sangre ( >5 mmol/L), disminución del pH sanguíneo, trastornos electrolíticos con un aumento del intervalo aniónico, y un aumento de la proporción de lactato/piruvato. Cuando la metformina está involucrada como causa de la acidosis láctica, se encuentran generalmente niveles de metformina en plasma >5 mg/mL. La incidencia reportada de acidosis láctica en pacientes que reciben clorhidrato de metformina es muy baja (aproximadamente 0.03 casos/1000 pacientes-año, con aproximadamente 0.015 casos fatales/1000 pacientes-año). En la exposición a metformina de más de 20,000 paciente-año en ensayos clínicos, no hubo reportes de acidosis láctica. Los casos que se han reportado han ocurrido principalmente en pacientes diabéticos con insuficiencia renal significativa, que incluyó nefropatía intrínseca e hipoperfusión renal, a menudo en un contexto de múltiples problemas medico/quirúrgicos concomitantes y múltiples medicamentos concomitantes. Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva que requieren tratamiento farmacológico, en particular aquellos con insuficiencia cardiaca congestiva inestable o aguda que se encuentran en riesgo de hipoperfusión e hipoxemia, presentan un mayor riesgo de acidosis láctica. El riesgo de acidosis láctica aumenta con el grado de disfunción renal y la edad del paciente. Por lo tanto, el riesgo de acidosis láctica puede disminuir de manera significativa mediante el monitoreo regular de la función renal en pacientes que están tomando metformina y por medio del uso de una dosis efectiva mínima de metformina. En particular, el tratamiento de los adultos mayores debe estar acompañado de un atento monitoreo de la función renal. El tratamiento con metformina no se debe iniciar en pacientes ?80 años, a menos que la medición de la depuración de creatinina demuestre que la función renal no está reducida, puesto que estos pacientes son más susceptibles a desarrollar acidosis láctica. Además, debe suspenderse la administración de metformina de inmediato en presencia de cualquier condición asociada con hipoxemia, deshidratación, o sepsis. Debido a que la disfunción hepática puede limitar de modo significativo la capacidad de depuración del lactato, la metformina debe evitarse generalmente en pacientes con evidencia clínica o de laboratorio de hepatopatía. Se debe advertir a los pacientes sobre la ingesta excesiva de alcohol, ya sea aguda o crónica, mientras se toma metformina, puesto que el alcohol potencia los efectos del clorhidrato de metformina en el metabolismo del lactato. Además, debe descontinuarse la metformina de manera temporal antes de cualquier estudio de radioconstraste intravascular y para cualquier procedimiento quirúrgico. El inicio de la acidosis láctica a menudo es sutil, y está acompañado por síntomas no específicos, tales como malestar general, mialgias, dificultad respiratoria, somnolencia creciente y malestar abdominal no específico. Puede haber hipotermia, hipotensión y bradiarritmias resistentes asociadas con acidosis más marcada. El paciente y su médico deben estar conscientes de la posible importancia de dichos síntomas, y el paciente debe recibir instrucciones de notificar al médico de inmediato si éstos ocurren. Se debe retirar la metformina hasta que la situación se esclarezca. Los niveles de electrolitos séricos, cetonas, glucosa en la sangre, y si se indicara, pH de la sangre, lactato, e incluso los niveles de metformina en la sangre pueden ser útiles. Una vez que un paciente es estabilizado a cualquier nivel de dosis de metformina, es poco probable que los síntomas gastrointestinales, que son comunes durante el inicio de la terapia, estén relacionados con el fármaco. La ocurrencia posterior de síntomas gastrointestinales podría deberse a acidosis láctica o a otra enfermedad seria. Los niveles de lactato en el plasma venoso en ayunas mayores del límite superior normal pero menores de 5 mmol/L en pacientes que están tomando metformina no indican necesariamente acidosis láctica inminente, y se puede explicar por otros mecanismos, tales como diabetes mal controlada u obesidad, actividad física vigorosa, o problemas técnicos en el manejo de las muestras. Se debe sospechar acidosis láctica en cualquier paciente diabético con acidosis metabólica que no presenta evidencia de cetoacidosis (cetonuria y cetonemia). La acidosis láctica es una emergencia médica que se debe tratar en un entorno hospitalario. En un paciente con acidosis láctica que está tomando metformina debe descontinuarse el fármaco de inmediato, y se debe tomar inmediatamente medidas generales de apoyo. Debido a que el clorhidrato de metformina es dializable (con una depuración de hasta 170 mL/min en buenas condiciones hemodinámicas), se recomienda la hemodiálisis inmediata para corregir la acidosis y retirar la metformina acumulada. Dicho manejo a menudo produce la rápida reversión de los síntomas y la recuperación (ver Contraindicaciones). Hipoglucemia:La hipoglucemia no ocurre en pacientes que reciben metformina sola bajo circunstancias usuales de uso, pero podría ocurrir cuando la ingesta calórica es deficiente, cuando el ejercicio extenuante no es compensado por un suplemento calórico, o durante el uso concomitante con otros agentes reductores de la glucosa (tales como sulfonilureas e insulina) o etanol. Los pacientes de edad avanzada, debilitados o desnutridos y aquellos con insuficiencia suprarrenal o hipofisaria o con intoxicación alcohólica son particularmente susceptibles a los efectos hipoglucémicos. La hipoglucemia puede ser difícil de reconocer en los pacientes de edad avanzada, y en las personas que están tomando fármacos bloqueadores ß-adrenérgicos. Uso de medicamentos concomitantes que pueden afectar la función renal o la disposición de la metformina:El (los) medicamento(s) concomitante(s) que puede(n) afectar la función renal, provocar un cambio hemodinámico significativo o interferir con la disposición de la metformina, tales como los fármacos catiónicos que se eliminan por secreción tubular renal (ver Interacciones con otros medicamentos, Clorhidrato de metformina) deben ser utilizados con precaución. Estudios radiológicos que involucran el uso de materiales de contraste yodados intravasculares (por ejemplo, urograma intravenoso, colangiografía intravenosa, angiografía y tomografía computarizada con materiales de contraste intravascular):Los estudios de contraste intravascular con materiales yodados pueden generar la alteración aguda de la función renal, y han estado asociados con acidosis láctica en pacientes que han estado recibiendo metformina (ver Contraindicaciones). Por lo tanto, en pacientes en los que se planifica dicho estudio, debe descontinuarse temporalmente la administración de JANUMET en el momento del procedimiento o antes de éste, y suspenderla durante las 48 horas posteriores al procedimiento y reiniciarse sólo después de haber evaluado nuevamente la función renal y haber encontrado que ésta es normal. Estados hipóxicos:El colapso (shock) cardiovascular originado por cualquier causa, la insuficiencia cardiaca congestiva aguda, el infarto de miocardio agudo y otras condiciones caracterizadas por hipoxemia han sido asociadas con acidosis láctica, y puede causar también azotemia prerrenal. Cuando dichos eventos ocurren en pacientes que están siguiendo terapia con JANUMET, el fármaco debe ser descontinuado de inmediato. Procedimientos quirúrgicos:Se debe suspender temporalmente el uso de JANUMET en caso de cualquier procedimiento quirúrgico (excepto procedimientos menores no asociados con la ingesta limitada de alimentos y fluidos) y no debe reiniciarse hasta que la ingesta oral del paciente se haya restablecido y la función renal se haya evaluado y ésta sea normal. Ingesta de alcohol:Se sabe que el alcohol potencia el efecto de la metformina en el metabolismo del lactato. Por lo tanto, se debe advertir a los pacientes acerca de la ingesta excesiva de alcohol, aguda o crónica, mientras están recibiendo JANUMET. Disfunción hepática:Puesto que la disfunción hepática ha sido asociada con algunos casos de acidosis láctica, JANUMET debe evitarse generalmente en pacientes con evidencia clínica o de laboratorio de hepatopatía. Niveles de vitamina B₁₂:En ensayos clínicos controlados de metformina de 29 semanas de duración, se observó una disminución a niveles subnormales de los niveles previamente normales de Vitamina B₁₂en suero, sin manifestaciones clínicas, en alrededor de 7% de los pacientes. Dicha dismunución, debida posiblemente a la interferencia con la absorción de B₁₂del complejo factor intrínseco-B₁₂, sin embargo, está asociada muy pocas veces con anemia, y parece ser rápidamente reversible al descontinuar la metformina o con un complemento de Vitamina B₁₂. Se recomienda la medición anual de los parámetros hematológicos en pacientes que toman JANUMET, y se debe investigar y manejar de manera adecuada cualquier otra anormalidad notoria. Algunas personas (aquellas con ingesta o absorción deficiente de Vitamina B₁₂o calcio) parecen estar predispuestas a desarrollar niveles subnormales de Vitamina B₁₂. En estos pacientes, las mediciones de rutina de Vitamina B₁₂en suero en intervalos de dos a tres años pueden ser útiles. Variación en el estado clínico de pacientes con diabetes tipo 2 controlada previamente:Un paciente con diabetes tipo 2 previamente bien controlada con JANUMET que desarrolla anormalidades de laboratorio o enfermedad clínica (especialmente una enfermedad vaga y no bien definida) debe ser evaluado de inmediato para detectar evidencia de cetoacidosis o acidosis láctica. La evaluación debe incluir electrolitos séricos y cetonas, glucosa en sangre y, si se indicara, niveles de pH, lactato, piruvato y metformina en sangre. Si ocurre acidosis de algún tipo, se debe detener inmediatamente la administración de JANUMET e iniciar otras medidas correctivas apropiadas. Pérdida de control de la glucosa en la sangre:Cuando un paciente estabilizado en cualquier régimen diabético está expuesto a estrés, como en el caso de fiebre, trauma, infección o cirugía, se puede producir la pérdida temporal del control glucémico. En dichas ocasiones, puede ser necesario suspender la administración de JANUMET y administrar temporalmente insulina. Se puede restablecer la administración de JANUMET una vez resuelto el episodio agudo. Embarazo: No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas que siguen terapia con JANUMET o sus componentes individuales; por lo tanto, no se conoce la seguridad de JANUMET en mujeres embarazadas. JANUMET, como cualquier otro agente hipoglicemiente oral, no está recomendado durante el embarazo. No se han realizado estudios en animales con los productos combinados en JANUMET para evaluar los efectos en la reproducción. La siguiente información se basa en los hallazgos de estudios realizados con sitagliptina o metformina en forma individual. Fosfato de sitagliptina: La sitagliptina no fue teratogénica en ratas a dosis orales de hasta 250 mg/kg, o en conejos administrada en dosis de hasta 125 mg/kg durante la organogénesis (hasta 32 y 22 veces, respectivamente, la exposición humana con base en la dosis diaria recomendada para los humanos adultos de 100 mg/día). En ratas, se observó un ligero incremento en la incidencia de malformaciones fetales en las costillas (costillas ausentes, hipoplásticas y ondeadas) a dosis orales de 1000 mg/kg/día (aproximadamente 100 veces la exposición humana con base en la dosis diaria recomendada para los humanos adultos de 100 mg/día). Se observaron ligeras disminuciones del peso corporal medio antes del destete en ambos sexos y aumentos del peso corporal medio después del destete en machos, en la descendencia de ratas que recibieron una dosis oral de 1000 mg/kg/día. No obstante, los estudios de la reproducción en animales no siempre son indicativos de la respuesta humana. Clorhidrato de metformina: La metformina no fue teratogénica en ratas y conejos a dosis de hasta 600 mg/kg/día. Esto representa una exposición de alrededor de 2 a 6 veces la dosis diaria máxima recomendada para humanos de 2,000 mg con base en las comparaciones del área de superficie corporal para ratas y conejos, respectivamente. La determinación de las concentraciones fetales demostró una barrera placentaria parcial a la metformina. Madres en periodo de lactancia: No se han realizado estudios en animales que dan de lactar con los componentes combinados de JANUMET. En estudios realizados con los componentes individuales, tanto la sitagliptina como la metformina se segregan en la leche de ratas que están amamantando. No se sabe si la sitagliptina y/o metformina se excretan en la leche humana. Por lo tanto, JANUMET no debe ser usado por mujeres que están dando de lactar. Uso pediátrico: No se ha determinado la seguridad y efectividad de JANUMET en pacientes pediátricos por debajo de los 18 años de edad. Pacientes de edad avanzada: Debido a que la sitagliptina y metformina se excretan principalmente por el riñón y debido a que el envejecimiento puede estar asociado con la reducción de la función renal, JANUMET debe usarse con precaución a medida que aumenta la edad. Se debe tener cuidado en la selección de la dosis, y se debe basar en el monitoreo cuidadoso y regular de la función renal (Ver Precauciones, Monitoreo de la Función Renal). Fosfato de sitagliptina: En estudios clínicos, la seguridad y efectividad de la sitagliptina en pacientes de edad avanzada (?65 años), fueron semejantes a las observadas en pacientes más jóvenes ( < 65 años). Clorhidrato de metformina: Los estudios clínicos controlados de metformina no incluyeron un número suficiente de pacientes de edad avanzada para determinar si responden de modo diferente a los pacientes más jóvenes, aunque otra experiencia clínica reportada no ha identificado diferencias en las respuestas entre los pacientes de edad avanzada y los más jóvenes. Se sabe que la metformina se excreta principalmente por el riñón, y debido al mayor riesgo de reacciones adversas serias al fármaco en pacientes con insuficiencia renal, sólo debe usarse metformina en pacientes con función renal normal (ver Contraindicaciones).