Clomipramina

Antidepresivo tricíclico.

Esta droga inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina y serotonina (la inhibición de la recaptación de 5-hidroxitriptamina es el componente dominante). También tiene propiedades adrenolíticas a1, anticolinérgicas, antihistamínicas y antiserotoninérgicas (bloqueo del receptor de 5-HT). Después de administrar en forma repetida 50mg a 150mg diarios de clomipramina por vía IV o IM, las concentraciones plasmáticas correspondientes al período de estado se alcanzan en la segunda semana de tratamiento y varían desde < 15 hasta 391ng/ml para la droga inalterada y desde < 15 hasta 600ng/ml para la DMC (metabolito activo=desmetilclomipramina), en el mismo momento. Se excreta dos tercios por la orina en forma de conjugados hidrosolubles y cerca de un tercio con las heces. Su vida media es de 12 a 36 horas, y se fija en las proteínas en 96%. Posee un efecto antimuscarínico y sedante moderado.

Estados depresivos de diversa etiología: depresión asociada con esquizofrenia y trastornos de la personalidad, síndromes depresivos seniles o preseniles, distimias depresivas de naturaleza reactiva, neurótica o psicopática, síndromes obsesivo-compulsivos, fobias y ataques de pánico, estados dolorosos crónicos, enuresis nocturna (a partir de los 5 años y previa exclusión de causas orgánicas).

La dosis y vía de administración se determinarán de manera individual para cada paciente de acuerdo con su cuadro clínico. En una primera etapa se intentarán obtener resultados óptimos con dosis bajas, aumentando en forma cuidadosa sobre todo en jóvenes y pacientes añosos, quienes reaccionan en general más intensamente que los pacientes de edad intermedia. En depresiones, síndrome obsesivo-compulsivo y fobias: vía oral: 1 gragea de 25mg dos o tres veces por día o un comprimido de 75mg una vez al día. La dosis diaria se aumentará en forma gradual (por ejemplo, 25mg al cabo de unos días), 4 a 6 grageas de 25mg o 2 comprimidos de 75mg durante la primera semana de tratamiento. En los casos graves puede indicarse hasta 250mg diarios. Ante remisión de la sintomatología se establecerá la dosis de mantenimiento de 2 a 4 grageas de 25mg o 1 comprimido de 75mg. Vía intramuscular: al comienzo del tratamiento 1 a 2 ampollas de 25mg. La dosis se aumentará en 1 ampolla diaria, hasta que el paciente reciba 4 a 6 ampollas al día. Una vez lograda la mejoría, disminuir la dosis diaria y al mismo tiempo pasar a la vía oral (dosis de mantenimiento). Infusión intravenosa: al principio 2 a 3 ampollas (50 a 75mg) una vez al día, disueltas en 250ml a 500ml de solución salina isotónica o glucosada durante 1 1/2 a 3 horas. Ante la mejoría del cuadro, continuar con la infusión 3 o 4 días más, y luego pasar a la vía oral con 2 grageas de 25mg. Ataque de pánico: 10mg/día en combinación con una benzodiazepina. Aumentar la dosificación hasta lograr la respuesta deseada y suprimir en forma gradual la benzodiazepina. La dosis puede fluctuar entre 25mg y 100mg. Se recomienda no interrumpir el tratamiento durante 6 meses y reducir la dosis con lentitud durante este período. Las dosis en geriatría son más bajas: comenzar con 10mg diarios pudiéndose aumentar a 30mg o 50mg/día al cabo de 10 días, que se mantendrán hasta el final del tratamiento. En los niños, se comienza la terapéutica con 10mg/día, al cabo de 10 días se aumenta la dosis diaria a 20mg, en niños de 5 a 7 años; de 20mg a 50mg en niños de 8 a 14 años; y a 50mg o más en los mayores de 14 años. Enuresis nocturna: para niños de 5 a 8 años: de 20 a 30mg/día; de 9 a 12 años: 1 o 2 grageas de 25mg; mayores de 12 años: 1 a 3 grageas de 25mg.

Reacciones anticolinérgicas: sequedad de la boca, constipación, sudores, trastornos de la micción, trastornos en el SNC, somnolencia, fatiga, aumento del apetito. En ocasiones puede aparecer confusión o alucinaciones, trastornos del sueño. Sistema cardiovascular: hipotensión ortostática, taquicardia sinusal. Sistema gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea, anorexia. En ocasiones reacciones alérgicas cutáneas.

Deberá administrarse con cautela en pacientes con trastornos cardiovasculares; controlar la tensión arterial, ya que los individuos hipotensos o con labilidad circulatoria pueden reaccionar con descenso tensional. Se tendrá precaución en pacientes con hipertiroidismo, con control del cuadro hemático ya que puede existir agranulocitosis. Se controlará la función hepática y renal. Los pacientes con trastornos afectivos bipolares pueden pasar de la depresión a la manía. En esos casos suspender el tratamiento con clomipramina. Ante una sobredosificación con sintomatología grave, taquicardia, arritmias, estupor, ataxia, rigidez muscular, depresión respiratoria, será necesaria la hospitalización del paciente con vigilancia continua del sistema cardiovascular durante 48 horas.

Los pacientes que necesiten un inhibidor de la monoaminooxidasa, deberán suspender el tratamiento con clomipramina 15 días antes de iniciar la dosis de IMAO. Puede reducir o anular el efecto antihipertensivo de clonidina, guanetidina, betanidina, reserpina y metildopa. Puede reforzar el efecto cardiovascular de los simpaticomiméticos (adrenalina, noradrenalina y anfetamina) dando lugar a arritmias, taquicardia o hipertensión. Administrado en asociación con anticolinérgicos o neurolépticos con efecto anticolinérgico, pueden darse estados de hiperexcitación o delirio, como ataques de glaucoma. Tampoco deberá emplearse en combinación con antiarrítmicos del tipo de la quinidina. Si se administra junto con estrógenos, se deberá disminuir la dosis de clomipramina, ya que las hormonas esteroides inhiben el metabolismo de estas sustancias, dando lugar a toxicidad, enmascarando los efectos terapéuticos y empeorando la depresión. Al disminuir el umbral de las crisis convulsivas, con dosis elevadas disminuye el efecto de la medicación anticonvulsiva por lo que puede requerirse un ajuste de la dosificación para el control de estas crisis. El uso simultáneo con cimetidina inhibe el metabolismo de la clomipramina y aumenta la concentración plasmática dando lugar a toxicidad, por lo que puede ser necesaria una disminución de la dosis del antidepresivo tricíclico.

Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a los antidepresivos tricíclicos del grupo de las benzodiazepinas. No debe administrarse junto con inhibidores de la monoaminooxidasa como tampoco en el estado agudo del infarto de miocardio. Deberá evaluarse la relación riesgo/beneficio en los siguientes cuadros clínicos: asma, enfermedad maniacodepresiva, alteraciones cardiovasculares sobre todo en niños o ancianos, disfunción hepática o renal, esquizofrenia, crisis convulsiva, retención urinaria.

Existen efectos secundarios en fetos de animales de experimentación. No hay hasta el momento estudios adecuados en los seres humanos, por lo que se desconocen los riesgos de su utilización en mujeres embarazadas. La terapia medicamentosa sólo es válida cuando el problema de salud indica sin lugar a dudas, la necesidad de su empleo.